🏥Pflegeprozess15 Min
Expertenstandards Pflege: Vollständige Übersicht aller 13 DNQP-Standards
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Aus der Praxis
Pflegefachkraft Thomas übernimmt die Versorgung von Herrn Krause (72 Jahre, Diabetes mellitus Typ 2), der seit acht Wochen ein Ulcus cruris venosum am linken Unterschenkel hat. Die bisherige Wundversorgung bestand aus täglichen trockenen Verbandwechseln. Die Wunde zeigt keine Heilungstendenz. Thomas wendet den Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden" an, führt ein systematisches Assessment durch und stellt die Versorgung auf phasengerechte feuchte Wundtherapie um. Nach vier Wochen zeigt die Wunde erstmals deutliche Granulationszeichen.
Betroffene in Deutschland900.000Menschen mit chronischen Wunden
Definition: Akute und chronische Wunden
Eine Wunde ist eine Unterbrechung der Gewebskontinuität der Haut oder der Schleimhaut. Akute Wunden entstehen durch äußere Einwirkung (Trauma, Operation) und heilen bei normalem Verlauf innerhalb von vier bis sechs Wochen ab. Chronische Wunden hingegen bestehen länger als acht Wochen oder treten trotz adäquater Therapie immer wieder auf. Die häufigsten chronischen Wundarten sind das Ulcus cruris (venös, arteriell oder gemischt), der diabetische Fuß und der Dekubitus. Chronische Wunden bedeuten für die Betroffenen oft massive Einschränkungen: Schmerzen, Geruchsbelästigung, soziale Isolation und eine erheblich reduzierte Lebensqualität.
Systematisches Wundassessment
Ein strukturiertes Wundassessment ist die Grundlage jeder professionellen Wundversorgung. Es sollte bei Übernahme der Versorgung, bei jedem Verbandwechsel und bei Veränderungen der Wundsituation durchgeführt werden. Das Assessment umfasst folgende Parameter.
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Wundgröße
Länge, Breite und Tiefe in Zentimetern messen. Bei unregelmäßigen Formen die größte Ausdehnung dokumentieren. Fotodokumentation mit Maßstab ergänzt die Messung.
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Wundgrund
Beschreibung des Wundbodens: Granulationsgewebe (rot, feucht, körnig), Fibrinbeläge (gelb, anhaftend), Nekrosen (schwarz, fest oder feucht). Der Wundgrund bestimmt die Therapie.
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Wundrand
Beurteilung des Wundrands: glatt, unterminiert, wulstig, mazeriert, entzündlich gerötet. Ein livider, unterminierter Rand kann auf eine Wundinfektion hinweisen.
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Exsudat
Menge (wenig, mäßig, viel), Farbe (serös, sanguinolent, purulent) und Geruch dokumentieren. Die Exsudatmenge bestimmt die Wahl des Verbandmaterials.
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Wundumgebung
Hautzustand im Umkreis von 5 cm: intakt, mazeriert, gerötet, ödematös, ekzematös. Die Wundumgebung gibt Hinweise auf Ursachen und Komplikationen.
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Schmerz
Schmerzintensität (NRS 0 bis 10), Schmerzcharakter (brennend, stechend, pochend), Zeitpunkt (Ruhe, Verbandwechsel, Belastung). Schmerz beeinflusst die Wundheilung direkt.
Phasengerechte Wundversorgung
Die moderne Wundversorgung richtet sich nach den Wundheilungsphasen. Jede Phase erfordert andere Maßnahmen und Materialien. Das Prinzip der feuchten Wundbehandlung hat die trockene Wundversorgung in der Versorgung chronischer Wunden weitgehend abgelöst, da sie die Wundheilung nachweislich fördert.
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Reinigungsphase (Exsudative Phase)
Ziel: Entfernung von Nekrosen, Belägen und Fremdkörpern. Methoden: Wundspülung mit Ringer-Lösung oder Polihexanid, autolytisches Débridement (Hydrogele), mechanisches Débridement (feuchte Kompressen), chirurgisches Débridement durch den Arzt oder die Ärztin. Geeignete Materialien: Hydrogele, Alginate, superabsorbierende Wundauflagen bei starker Exsudation.
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Granulationsphase (Proliferationsphase)
Ziel: Aufbau von neuem Gewebe (Granulationsgewebe). Die Wunde muss feucht, warm und frei von Druck gehalten werden. Geeignete Materialien: Schaumstoffverbände (PU-Schäume), Hydrokolloide, Alginatverbände bei mäßiger Exsudation. Verbandwechselintervalle verlängern sich, um das empfindliche Gewebe nicht zu schädigen.
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Epithelisierungsphase
Ziel: Wundverschluss durch neue Hautzellen. Die Wundoberfläche muss feucht und geschützt bleiben. Geeignete Materialien: dünne Hydrokolloide, transparente Folienverbände, Silikonwundauflagen. Verbandwechsel nur bei Bedarf, um die empfindliche Epithelschicht nicht zu zerstören. Hautpflege der Wundumgebung mit barrierefördernden Cremes.
Dokumentation und Fotodokumentation
Der Expertenstandard fordert eine lückenlose Wunddokumentation. Diese umfasst: Erstassessment mit Fotodokumentation, Verlaufsdokumentation bei jedem Verbandwechsel, Verwendetes Material und Begründung der Materialwahl, Schmerzerfassung vor, während und nach dem Verbandwechsel, Fotodokumentation in regelmäßigen Abständen (mindestens alle zwei Wochen) sowie die Evaluation der Wundentwicklung.
Bei der Fotodokumentation gelten folgende Standards: Die Aufnahme erfolgt immer aus dem gleichen Winkel und mit einem Maßstab (Lineal oder Wundmessfolie) im Bild. Das Datum und die Patientenidentifikation werden auf dem Foto dokumentiert. Die Einwilligung des Patienten oder der Patientin zur Fotodokumentation muss vorliegen und schriftlich dokumentiert sein.
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Tipp: Fotodokumentation
Verwenden Sie stets den gleichen Abstand, Winkel und Hintergrund. Natürliches Licht oder eine neutrale Lichtquelle vermeidet Farbverfälschungen. Legen Sie einen Einmalmaßstab neben die Wunde. Dokumentieren Sie Datum und Patientenkürzel auf jeder Aufnahme.
Prävention: Wunden vermeiden
Regelmäßige Hautinspektion bei allen gefährdeten Patientinnen und Patienten
Druckentlastung durch Mikrolagerung, Positionswechsel und geeignete Hilfsmittel
Ernährungsoptimierung: ausreichend Eiweiß, Vitamine (A, C, Zink) und Flüssigkeit
Bewegungsförderung und frühzeitige Mobilisation nach Operationen
Kompressionstherapie bei venöser Insuffizienz konsequent anwenden
Blutzuckereinstellung optimieren bei Diabetes mellitus
Hautpflege mit pH-neutralen, rückfettenden Produkten
Schulung von Patientinnen, Patienten und Angehörigen zur Selbstbeobachtung
Die beste Wundversorgung ist die, die nicht nötig wird. Prävention beginnt mit dem ersten Blick auf die Haut.
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Nächster Schritt: Wundmanagement vertiefen
Erlernen Sie die phasengerechte Wundversorgung praktisch in unseren Fortbildungen. Mit realistischen Wundmodellen, Fallbesprechungen und Dokumentationsübungen bereiten wir Sie auf die tägliche Praxis vor. Jetzt informieren unter /seminare/refresher-kurse.
DT
Dennis Tefett, M.Sc.
Pflege- und Neurowissenschaftler. Gründer des Refresher Zentrums. Über 300 Führungskräfte und Praxisanleitende geschult.
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