🏥Pflegeprozess15 Min
Expertenstandards Pflege: Vollständige Übersicht aller 13 DNQP-Standards
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Aus der Praxis
Herr Yilmaz (68 Jahre, Demenz) liegt seit einer Woche auf der geriatrischen Station. Er ist zunehmend unruhig, verweigert die Nahrungsaufnahme und wehrt sich bei der Körperpflege. Das Team vermutet „herausforderndes Verhalten". Pflegefachkraft Anika wendet die BESD-Skala an und stellt fest: Herr Yilmaz zeigt bei Berührung des rechten Knies Schmerzindikatoren (Grimassieren, Abwehrbewegungen, angespannte Körperhaltung, BESD-Score 7/10). Die anschließende ärztliche Untersuchung ergibt eine aktivierte Gonarthrose. Nach adäquater Schmerztherapie normalisiert sich sein Verhalten innerhalb von zwei Tagen.
Schmerz verstehen: Arten und Entstehung
Schmerz ist eine subjektive Erfahrung, die stets ernst genommen werden muss. Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als „eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung verbunden ist oder einer solchen ähnelt." Entscheidend ist: Schmerz ist das, was der Patient oder die Patientin als Schmerz empfindet. Die Unterscheidung der Schmerzarten hat unmittelbare Konsequenzen für die Therapie.
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Nozizeptiver Schmerz
Entsteht durch Gewebeschädigung oder Entzündung. Somatisch (Haut, Muskeln, Knochen): gut lokalisierbar, stechend oder drückend. Viszeral (Organe): diffus, krampfartig, schlecht lokalisierbar. Beispiele: Fraktur, Arthrose, Koliken.
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Neuropathischer Schmerz
Entsteht durch Schädigung oder Erkrankung des Nervensystems. Typisch: brennend, elektrisierend, einschießend, Missempfindungen (Parästhesien). Beispiele: diabetische Polyneuropathie, Zosterneuralgie, Phantomschmerz.
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Gemischter Schmerz (Mixed Pain)
Kombination aus nozizeptiven und neuropathischen Anteilen. Häufig bei chronischen Rückenschmerzen, Tumorschmerzen und nach Operationen. Erfordert eine multimodale Therapie, die beide Komponenten adressiert.
Schmerzassessment: Die richtigen Instrumente wählen
Der DNQP-Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege" fordert ein systematisches Schmerzassessment bei allen Patientinnen und Patienten. Die Wahl des Instruments richtet sich nach der Kommunikationsfähigkeit der betroffenen Person. Grundsätzlich gilt: Die Selbsteinschätzung hat immer Vorrang vor der Fremdeinschätzung. Nur wenn eine verbale Mitteilung nicht möglich ist, kommen Beobachtungsinstrumente zum Einsatz.
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NRS (Numerische Rating-Skala)
Der Patient ordnet seine Schmerzintensität auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) ein. Vorteile: einfach, schnell, validiert, gut vergleichbar. Geeignet für orientierte, verbal kommunikationsfähige Erwachsene. Interventionsgrenze: ab NRS 3 bis 4.
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VAS (Visuelle Analogskala)
Eine 10 cm lange Linie, auf der der Patient seine Schmerzstärke markiert. Links: kein Schmerz, rechts: stärkster Schmerz. Sensibel für Veränderungen, aber schwieriger in der Handhabung als die NRS. Gut geeignet für Verlaufsbeobachtungen.
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BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz)
Fremdbeobachtungsinstrument für Menschen, die sich verbal nicht mitteilen können. Beobachtet werden fünf Kategorien: Atmung, negative Lautäußerung, Gesichtsausdruck, Körpersprache, Reaktion auf Trost. Score 0 bis 10, ab 4 Punkten besteht Handlungsbedarf.
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Gesichterskala (FPS-R)
Sechs Gesichter von lächelnd bis weinend. Geeignet für Kinder ab 4 Jahren und für Erwachsene mit kognitiven Einschränkungen, die Zahlen nicht zuverlässig zuordnen können. Keine Emoji-Skala, sondern die validierte Faces Pain Scale Revised.
WHO-Stufenschema der Schmerztherapie
Das WHO-Stufenschema bildet die Grundlage der medikamentösen Schmerztherapie. Es wurde ursprünglich für Tumorschmerzen entwickelt, wird heute aber als Orientierungsrahmen für viele Schmerzsituationen genutzt. Pflegefachkräfte müssen das Schema kennen, um ärztliche Anordnungen nachzuvollziehen, die Wirksamkeit der Therapie zu beurteilen und Nebenwirkungen zu erkennen.
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Stufe 1: Nicht-Opioid-Analgetika
Paracetamol, Metamizol, NSAR (Ibuprofen, Diclofenac). Einsatz bei leichten bis mäßigen Schmerzen. Auf die maximale Tagesdosis achten (Paracetamol max. 4 g/Tag, bei Leberinsuffizienz deutlich weniger). NSAR: Risiko für gastrointestinale Blutungen, Nierenschäden und kardiovaskuläre Ereignisse bei Langzeitanwendung. Koanalgetika (Antidepressiva, Antikonvulsiva) und adjuvante Therapie (Kortikosteroide, Bisphosphonate) können auf jeder Stufe ergänzt werden.
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Stufe 2: Schwache Opioide + Nicht-Opioid-Analgetika
Tramadol, Tilidin/Naloxon. Einsatz bei mäßigen bis starken Schmerzen, wenn Stufe 1 nicht ausreicht. Tramadol: Übelkeit häufig, Serotoninsyndrom bei Kombination mit SSRI möglich. Tilidin/Naloxon: Naloxon-Zusatz verhindert Missbrauch (wird bei oraler Einnahme in der Leber abgebaut). Obstipationsprophylaxe beginnen. Nicht-Opioid-Analgetikum weiterführen (additive Wirkung).
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Stufe 3: Starke Opioide + Nicht-Opioid-Analgetika
Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl (transdermal). Einsatz bei starken bis stärksten Schmerzen. Feste Basismedikation plus Bedarfsmedikation (Rescue-Dosis: in der Regel 1/6 der Tagesdosis). Nebenwirkungsprophylaxe obligat: Laxanzien gegen Obstipation (entwickelt keine Toleranz), Antiemetika in den ersten Tagen. Atemdepression bei korrekter Titration selten. Naloxon als Antidot muss verfügbar sein.
Nicht medikamentöse Interventionen
Medikamentöse Schmerztherapie allein reicht oft nicht aus. Nicht medikamentöse Verfahren ergänzen die Pharmakotherapie und können die Schmerzwahrnehmung positiv beeinflussen, den Medikamentenbedarf reduzieren und die Selbstwirksamkeit der Betroffenen stärken. Viele dieser Maßnahmen können Pflegefachkräfte eigenständig umsetzen.
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Lagerung und Positionierung
Schmerzlindernde Lagerung (z.B. Stufenlagerung bei Rückenschmerzen, Hochlagerung bei Schwellung). Mikrolagerung zur Druckentlastung. Positionierung unter Berücksichtigung individueller Bedürfnisse und Schmerzlokalisationen.
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Wärme und Kälte
Wärme (Wärmflaschen, warme Wickel): bei muskulären Verspannungen, chronischen Schmerzen, Bauchkrämpfen. Kälte (Kühlpacks, kalte Wickel): bei akuten Verletzungen, Schwellungen, Entzündungen. Immer Hautschutz beachten (Tuch zwischen Applikation und Haut).
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Entspannungsverfahren
Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Atemübungen, geführte Imaginationsreisen. Reduzieren die Schmerzwahrnehmung durch Senkung der Muskelanspannung und Aktivierung des parasympathischen Nervensystems. Können von Pflegefachkräften angeleitet werden.
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Ablenkung und sensorische Stimulation
Musik, Gespräche, Beschäftigung mit Interessen, Aromatherapie. Wirken über die Gate-Control-Theorie: Angenehme sensorische Reize können die Schmerzweiterleitung im Rückenmark hemmen. Besonders wirksam bei Kindern und älteren Menschen.
Dokumentation und Verlaufskontrolle
Der Expertenstandard fordert eine systematische Schmerzdokumentation, die den gesamten Verlauf abbildet. Dazu gehören: regelmäßige Schmerzeinschätzung (bei akutem Schmerz mindestens dreimal täglich, vor und nach Interventionen), Dokumentation der eingesetzten Assessment-Instrumente und Scores, Wirksamkeit der medikamentösen und nicht medikamentösen Maßnahmen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten mit der Schmerzbehandlung sowie die Kommunikation mit dem ärztlichen Team bei unzureichender Schmerzlinderung.
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Interventionsgrenze
Als Faustregel gilt: Bei einem NRS-Wert von 3 bis 4 oder höher besteht Handlungsbedarf. Bei einem BESD-Score ab 4 Punkten bei Menschen mit Demenz ist eine ärztliche Abklärung und gegebenenfalls medikamentöse Therapie erforderlich. Die individuelle Schmerzschwelle und die Zielsetzung des Patienten (z.B. schmerzarme Mobilisation) werden in die Therapieplanung einbezogen.
Selbstcheck: Schmerzmanagement
Kenne ich die Unterschiede zwischen nozizeptivem, neuropathischem und gemischtem Schmerz?
Kann ich NRS, VAS, BESD und Gesichterskala korrekt anwenden und die Ergebnisse dokumentieren?
Weiß ich, welches Assessment-Instrument bei welcher Patientengruppe eingesetzt wird?
Kenne ich das WHO-Stufenschema und kann die Stufen mit typischen Wirkstoffen benennen?
Beobachte ich systematisch Nebenwirkungen der Schmerzmedikation (Obstipation, Übelkeit, Sedierung)?
Setze ich nicht medikamentöse Maßnahmen (Lagerung, Wärme, Kälte, Entspannung) regelmäßig ein?
Dokumentiere ich Schmerzverläufe so, dass Veränderungen sichtbar werden?
Suche ich frühzeitig das Gespräch mit dem ärztlichen Team, wenn die Schmerztherapie nicht ausreicht?
Schmerz ist das, was der Patient sagt, dass es ist, und existiert, wann immer er sagt, dass es existiert.
| Margo McCaffery (1968)
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Nächster Schritt: Schmerzmanagement vertiefen
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DT
Dennis Tefett, M.Sc.
Pflege- und Neurowissenschaftler. Gründer des Refresher Zentrums. Über 300 Führungskräfte und Praxisanleitende geschult.
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