PflichtMit Zertifikat3h Fortbildung
Hygiene & Infektionsschutz
ca. 3 StundenKurs ansehen →
Der rechtliche Rahmen der Dokumentationspflicht
Die Pflegedokumentation ist weit mehr als eine bürokratische Pflicht sie ist ein zentrales Instrument der Qualitätssicherung, der rechtlichen Absicherung und der interprofessionellen Kommunikation. Die Dokumentationspflicht in der Pflege ergibt sich aus einer Vielzahl von Rechtsquellen: dem Bürgerlichen Gesetzbuch, den Sozialgesetzbüchern, den Landespflegegesetzen, dem Pflegeberufegesetz sowie den vertraglichen Vereinbarungen mit Kostenträgern. Die Anforderungen entwickeln sich weiter, vor allem durch Digitalisierung und Entbürokratisierung. Pflegeeinrichtungen sollten diese Entwicklung kennen, um rechtssicher und effizient zu dokumentieren.
Was sich 2026 konkret ändert
1
Digitale Dokumentation wird zum Regelfall
Das SGB XI verlangt, dass die Anforderungen an die Pflegedokumentation so gestaltet sind, dass sie in der Regel vollständig elektronisch erfolgen kann (§ 113 Abs. 1 SGB XI). Eine gesetzliche Frist, bis zu der jede Einrichtung umstellen muss, gibt es nicht. Die digitale Dokumentation muss Datenschutz, Datensicherheit und Nachvollziehbarkeit sichern.
2
Strukturmodell als Dokumentationsstandard
Das Strukturmodell mit der Strukturierten Informationssammlung (SIS) ist in der Praxis weit verbreitet. Die Strukturierte Informationssammlung, die Maßnahmenplanung, der Berichteblatt-Ansatz und die Evaluation bilden die vier Elemente, die eine schlanke, aber aussagekräftige Dokumentation ermöglichen. Einrichtungen berichten von einer Zeitersparnis von bis zu 30 Prozent.
3
Ergebnisqualität über Indikatoren
Im stationären Bereich wird die Ergebnisqualität über Indikatoren gemessen, die Daten stammen aus dem internen Qualitätsmanagement (§ 113 Abs. 1a SGB XI). Eine konsistente und vollständige Dokumentation ist dafür die Grundlage.
4
Schnittstellen
Standardisierte Schnittstellen zwischen Pflegedokumentation, Arztinformationssystem und Apothekensoftware erleichtern den Datenaustausch und verringern Doppeldokumentation. Einrichtungen sollten bei der Auswahl und Aktualisierung ihrer Software darauf achten.
Haftungsrechtliche Bedeutung
Die Pflegedokumentation ist im Streitfall ein zentrales Beweismittel. Der Grundsatz 'Nicht dokumentiert ist nicht durchgeführt' gilt vor Gericht als Orientierungsmaßstab. Eine lückenhafte oder fehlerhafte Dokumentation kann im Haftungsfall zu einer Beweislastumkehr führen die Einrichtung muss dann beweisen, dass die Pflege ordnungsgemäß erfolgte.
Qualitätssicherung
Die Dokumentation bildet die Grundlage für die interne und externe Qualitätssicherung. Sie ermöglicht die systematische Auswertung von Pflegeergebnissen, die Identifikation von Verbesserungspotenzialen und den Nachweis der Pflegequalität gegenüber Kostenträgern und Prüfbehörden. Eine gute Dokumentation ist damit ein Instrument der Organisationsentwicklung.
Interprofessionelle Kommunikation
Die Pflegedokumentation ist das wichtigste Kommunikationsmittel zwischen den an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen. Ärztinnen, Therapeuten, Sozialarbeiterinnen und Pflegefachpersonen greifen auf dieselbe Informationsgrundlage zu. Eine klare, vollständige und aktuelle Dokumentation vermeidet Informationsverluste und stärkt die Patientensicherheit.
Entbürokratisierung
Die neuen Regelungen zielen ausdrücklich auf eine Entlastung der Pflegefachpersonen ab. Doppeldokumentation soll durch digitale Schnittstellen vermieden werden. Das Strukturmodell reduziert den Dokumentationsumfang auf das fachlich Notwendige. KI-gestützte Assistenzsysteme können die Dokumentation zusätzlich vereinfachen und beschleunigen.
Gute Dokumentation schützt nicht nur den Patienten, sondern auch die Pflegekraft. Sie ist kein bürokratischer Aufwand, sondern professionelle Sorgfalt.
Checkliste für die Umstellung auf digitale Dokumentation:
- Führen Sie eine Bestandsaufnahme Ihrer aktuellen Dokumentationsprozesse durch und identifizieren Sie Optimierungspotenziale.
- Prüfen Sie, ob Ihre Dokumentationssoftware standardisierte Schnittstellen unterstützt.
- Planen Sie ausreichend Zeit und Budget für die Schulung aller Mitarbeitenden ein digitale Kompetenz ist die Grundvoraussetzung.
- Stellen Sie sicher, dass Ihre IT-Infrastruktur den Anforderungen an Datenschutz und Datensicherheit entspricht.
- Definieren Sie klare Verantwortlichkeiten für die Administration und Pflege des digitalen Dokumentationssystems.
- Nutzen Sie die Förderprogramme des Bundes und der Länder für die Digitalisierung der Pflegedokumentation.
Berichtete Zeitersparnis durch SISbis 30% weniger Dokumentationsaufwand (Erfahrungsberichte, keine Zusage)
Dokumentiere ich den Pflegeprozess vollständig und zeitnah?
Nutze ich das Strukturmodell (SIS) als Grundlage meiner Dokumentation?
Sind die eingesetzten digitalen Systeme datenschutzkonform und revisionssicher?
Kenne ich die haftungsrechtliche Bedeutung der Pflegedokumentation?
Werden alle Mitarbeitenden regelmäßig in der korrekten Dokumentation geschult?
Unterstützt unsere Software standardisierte Schnittstellen?
Haben wir einen konkreten Zeitplan für die Umstellung auf digitale Dokumentation?
Nutze ich die Dokumentation als Instrument der Qualitätssicherung und nicht nur als Pflichtaufgabe?
DT
Dennis Christoph Tefett
Psychologie, Erziehungs- & Sozialwissenschaften (M.Ed.) | Gesundheitsmanager (B.A.). Gründer des Refresher Zentrums. Über 300 Führungskräfte und Praxisanleitende geschult.
Mehr über den Autor → Gratis für Azubis
Noch nicht bereit fürs Abo? Hol dir den Crashkurs gratis.
Fünf Tage, fünf kurze Mails von Dennis. Jeden Tag ein Examensthema, so erklärt, dass es hängenbleibt. Dazu der Examens-Kompass als Geschenk.
- 1Der Pflegeprozess als roter Faden
- 2Medikamente verstehen statt pauken
- 3Notfälle früh erkennen
- 4Recht und Ethik ohne Angst
- 5Wie dein Gehirn unter Druck lernt
Fachbereich entdecken
Gefällt Ihnen dieser Artikel?
Erhalten Sie neue Fachartikel, Seminar-Updates und exklusive Praxistipps direkt in Ihr Postfach.
Online-Fortbildungen
Passende Kurse zu diesem Thema
Vertiefen Sie Ihr Wissen mit unseren zertifizierten Online-Fortbildungen.
Weiterführend
Verwandte Fachartikel
Vertiefen Sie Ihr Wissen mit diesen thematisch passenden Artikeln.
Weitere Artikel in Recht & Gesetz
Freies Informationsangebot zur eigenständigen Nutzung. Kein Fernunterricht im Sinne des FernUSG. Es findet keine Überwachung des Lernerfolgs statt.
Wissen vertiefen
Vertiefen Sie Ihr Wissen im E-Learning Kurs
Passend zu diesem Artikel bieten wir praxisnahe Online-Fortbildungen mit Zertifikat an. Lernen Sie flexibel und in Ihrem eigenen Tempo.
Kurse entdecken