🕊️Palliative Care10 Min
Symptomkontrolle in der Palliativversorgung
Jetzt lesen
⚠️
Aus der Praxis
Frau Weber, 64 Jahre, leidet an einem metastasierten Pankreaskarzinom. Sie erhält bereits retardiertes Morphin 60 mg alle 12 Stunden, klagt aber über Schmerzspitzen mit NRS 8 bis 9 beim Lagewechsel. Die Pflegefachkraft bemerkt, dass Frau Weber zunehmend Angst vor der Mobilisation entwickelt und sich kaum noch bewegen möchte. Die bisherige Schmerztherapie reicht offensichtlich nicht aus.
Schmerzverständnis in der Palliativversorgung
Schmerz in der Palliativsituation ist selten rein körperlich. Cicely Saunders prägte den Begriff „Total Pain", der die physische, psychische, soziale und spirituelle Dimension des Schmerzes umfasst. Eine effektive Schmerztherapie muss alle vier Dimensionen berücksichtigen. Die körperliche Schmerztherapie bildet die Basis, reicht allein aber häufig nicht aus. Angst, Einsamkeit, existenzielle Fragen und soziale Isolation können die Schmerzwahrnehmung erheblich verstärken. Umgekehrt kann eine gute psychosoziale Begleitung die benötigte Analgetikadosis reduzieren.
Die Angst vor Schmerzen ist für viele Palliativpatienten belastender als der Schmerz selbst. Eine proaktive, vorausschauende Schmerztherapie, die Durchbruchschmerzen verhindert statt sie nur zu behandeln, ist daher ein zentrales Prinzip. Gleichzeitig bestehen bei Patienten, Angehörigen und teilweise auch im Pflegeteam Vorbehalte gegenüber Opioiden: Angst vor Sucht, vor Atemdepression oder davor, dass die „stärksten Mittel" zu früh eingesetzt werden. Diese Mythen verhindern häufig eine angemessene Schmerztherapie und müssen im Pflegealltag aktiv adressiert werden.
Das WHO-Stufenschema der Schmerztherapie
1
Stufe 1: Nicht-Opioid-Analgetika
Paracetamol, Metamizol, NSAR (Ibuprofen, Diclofenac). Eingesetzt bei leichten Schmerzen (NRS 1 bis 3). Auch in den höheren Stufen werden Nicht-Opioide als Basismedikation beibehalten, da sie den Opioidbedarf reduzieren (opioid-sparender Effekt). Zu beachten: NSAR sind bei eingeschränkter Nierenfunktion und gastrointestinalen Risiken kontraindiziert.
2
Stufe 2: Schwache Opioide
Tramadol, Tilidin/Naloxon, Codein. Eingesetzt bei mäßigen Schmerzen (NRS 4 bis 6), wenn Stufe 1 nicht ausreicht. In der Palliativmedizin wird Stufe 2 häufig übersprungen und direkt mit niedrig dosierten starken Opioiden begonnen, da diese besser steuerbar und wirksamer sind. Die Ceiling-Wirkung schwacher Opioide begrenzt deren Nutzen bei Tumorschmerzen.
3
Stufe 3: Starke Opioide
Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl (transdermal), Buprenorphin. Eingesetzt bei starken bis stärksten Schmerzen (NRS 7 bis 10). Die Dosierung wird individuell titriert, es gibt keine Maximaldosis. Eine retardierte Basismedikation ('around the clock') wird mit einer schnell wirksamen Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen kombiniert. Die Bedarfsdosis beträgt in der Regel ein Sechstel der Tagesdosis.
Durchbruchschmerz und Opioidrotation
Durchbruchschmerzen treten als kurzzeitige Schmerzspitzen trotz stabiler Basisanalgesie auf. Sie können spontan auftreten oder durch Belastung, Pflege oder Bewegung ausgelöst werden. Für Durchbruchschmerzen stehen schnell wirksame Applikationsformen zur Verfügung: Morphin-Tropfen oral (Wirkeintritt nach 20 bis 30 Minuten), transmukosales Fentanyl bukkal oder nasal (Wirkeintritt nach 5 bis 10 Minuten) oder subkutane Injektionen. Die Dokumentation von Häufigkeit und Auslösern der Durchbruchschmerzen ist pflegerisch von großer Bedeutung, da sie die Grundlage für die Anpassung der Basismedikation bildet.
Bei unzureichender Wirkung oder intolerablen Nebenwirkungen eines Opioids kann eine Opioidrotation erwogen werden: der Wechsel zu einem anderen starken Opioid. Aufgrund der inkompletten Kreuztoleranz wird die äquianalgetische Dosis des neuen Opioids zunächst um 25 bis 50 Prozent reduziert und anschließend individuell titriert. Die Opioidrotation erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Pflege und ärztlichem Dienst sowie eine engmaschige Überwachung in der Umstellungsphase.
Mythos: Opioide machen süchtig
Bei korrekter Anwendung zur Schmerztherapie ist das Suchtrisiko minimal (unter 1 Prozent). Physische Abhängigkeit (Entzugssymptome bei abruptem Absetzen) ist nicht mit Sucht gleichzusetzen. Die Angst vor Sucht darf niemals dazu führen, dass Patienten unnötig leiden.
Mythos: Opioide beschleunigen das Sterben
Korrekt dosierte Opioide verkürzen das Leben nicht. Die Angst vor Atemdepression bei schrittweiser Dosissteigerung ist unbegründet, da Schmerzpatienten schnell eine Toleranz gegenüber dem atemdepressiven Effekt entwickeln. Eine angemessene Schmerztherapie verbessert die Lebensqualität und kann sogar lebensverlängernd wirken.
Der Schmerz des Sterbenden ist nicht allein ein körperlicher. Es ist ein Schmerz, der den ganzen Menschen erfasst, und nur wenn wir den ganzen Menschen sehen, können wir ihm helfen.
| Cicely Saunders
Selbstcheck
Kann ich das Konzept 'Total Pain' nach Cicely Saunders erklären und auf eine Patientensituation anwenden?
Kenne ich die drei Stufen des WHO-Stufenschemas und die gängigen Medikamente jeder Stufe?
Weiß ich, wie eine Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen berechnet und angewendet wird?
Kann ich die Prinzipien der Opioidrotation erklären?
Bin ich in der Lage, Schmerzen bei nicht-kommunikationsfähigen Patienten mittels BPS oder BESD zu erfassen?
Kenne ich die häufigsten Opioid-Mythen und kann sie im Gespräch mit Patienten und Angehörigen entkräften?
Dokumentiere ich Schmerzverlauf, Bedarfsmedikation und Nebenwirkungen systematisch?
⚠️
Nächster Schritt: Fortbildung
Vertiefen Sie Ihr Wissen in unserer Fortbildung zur Palliative Care. Im Modul Schmerzmanagement lernen Sie, Schmerztherapie evidenzbasiert zu planen, Opioidängste professionell zu adressieren und die Lebensqualität Ihrer Patienten nachhaltig zu verbessern. Jetzt informieren unter /kurse-palliative-care.
Gefällt Ihnen dieser Artikel?
Erhalten Sie neue Fachartikel, Seminar-Updates und exklusive Praxistipps direkt in Ihr Postfach.
Weiterführend
Verwandte Fachartikel
Vertiefen Sie Ihr Wissen mit diesen thematisch passenden Artikeln.
Weitere Artikel in Palliative Care
Freies Informationsangebot zur eigenständigen Nutzung. Kein Fernunterricht im Sinne des FernUSG. Es findet keine Überwachung des Lernerfolgs statt.