🕊️Palliative Care12 Min
Schmerzmanagement in der Palliativpflege
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Aus der Praxis
Herr Engel, 81 Jahre, liegt mit einer fortgeschrittenen COPD und rezidivierenden Pneumonien auf der Palliativstation. Seine Patientenverfügung lehnt maschinelle Beatmung ab. Seine Tochter fordert jedoch vehement, dass „alles getan" werden müsse, und droht mit rechtlichen Schritten, wenn ihr Vater „einfach sterben gelassen" werde. Das Pflegeteam ist verunsichert und fühlt sich zwischen Patientenwillen und Angehörigendruck aufgerieben.
Die vier bioethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress
Die vier Prinzipien der biomedizinischen Ethik bilden den internationalen Standardrahmen für ethische Entscheidungen im Gesundheitswesen. Sie bieten keine fertigen Antworten, aber eine Struktur, innerhalb derer schwierige Situationen systematisch reflektiert werden können. In der Palliativversorgung treten diese Prinzipien häufig in Spannung zueinander: Der Respekt vor der Autonomie des Patienten kann im Widerspruch zum ärztlichen Wunsch stehen, Schaden abzuwenden. Die Verpflichtung, Gutes zu tun, kann mit dem Gebot der Gerechtigkeit kollidieren, wenn Ressourcen begrenzt sind. Die Fähigkeit, diese Spannungen zu erkennen und konstruktiv damit umzugehen, ist eine Kernkompetenz in der Palliativpflege.
Autonomie (Respect for Autonomy)
Der Patient hat das Recht auf Selbstbestimmung. Informierte Einwilligung und informierte Ablehnung sind gleichwertig. In Deutschland ist die Patientenverfügung nach § 1827 BGB verbindlich, wenn sie auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Der Patientenwille hat Vorrang vor dem Willen der Angehörigen und des Behandlungsteams.
Benefizienz (Beneficence)
Die Verpflichtung, zum Wohl des Patienten zu handeln. In der Palliativsituation bedeutet 'Wohl' nicht zwangsläufig Lebensverlängerung, sondern kann die Linderung von Leiden, die Ermöglichung eines würdevollen Sterbens und die Beachtung individueller Wertvorstellungen umfassen.
Non-Malefizienz (Non-Maleficence)
Die Verpflichtung, keinen Schaden zuzufügen. In der Palliativversorgung stellt sich die Frage, wann eine Therapie mehr schadet als nützt. Intensivmedizinische Maßnahmen können am Lebensende zu unnötigem Leid führen. Das Unterlassen oder Beenden einer Therapie ist keine Tötung, sondern kann Ausdruck professioneller Fürsorge sein.
Gerechtigkeit (Justice)
Die faire Verteilung von Ressourcen und Chancen. In der Palliativversorgung bedeutet dies: Jeder Patient hat unabhängig von Alter, Diagnose oder sozialem Status Anspruch auf eine angemessene Symptomkontrolle und Sterbebegleitung. Gerechtigkeit umfasst auch den gleichberechtigten Zugang zu palliativmedizinischer Versorgung.
Patientenverfügung und Therapiezieländerung
Die Patientenverfügung ist ein zentrales Instrument der Selbstbestimmung am Lebensende. Nach deutschem Recht (§ 1827 BGB) ist sie für das Behandlungsteam bindend, wenn sie auf die aktuelle Situation zutrifft und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Patient seine Meinung geändert hat. Liegt keine Patientenverfügung vor, wird der mutmaßliche Wille anhand früherer Äußerungen, Wertvorstellungen und Lebensumständen ermittelt. Die Rolle der Angehörigen ist dabei beratend: Sie sollen den Willen des Patienten bezeugen, nicht ihren eigenen Willen durchsetzen.
Eine Therapiezieländerung (früher „Therapiebegrenzung") beschreibt den Übergang von einem kurativen zu einem palliativen Therapieziel. Dieser Prozess erfordert eine transparente Kommunikation im Behandlungsteam und mit den Angehörigen. Die Entscheidung zur Therapiezieländerung wird gemeinsam im interprofessionellen Team getroffen und sorgfältig dokumentiert. Pflegerische Beobachtungen und Einschätzungen fließen gleichberechtigt in die Entscheidung ein. Häufig sind es Pflegefachpersonen, die als erste wahrnehmen, dass ein Patient leidet und eine Therapiezieländerung angemessen wäre.
Moral Distress in der Pflege
Moral Distress entsteht, wenn Pflegefachpersonen wissen, was ethisch richtig wäre, aber durch institutionelle Strukturen, hierarchische Machtgefälle oder mangelnde Kommunikation daran gehindert werden, entsprechend zu handeln. In der Palliativversorgung kann Moral Distress auftreten, wenn Pflegende erleben, dass ein Patient gegen seinen dokumentierten Willen weiterbehandelt wird, wenn Angehörige Therapieeskalation fordern oder wenn eine adäquate Symptomkontrolle aus Angst vor vermeintlicher Sterbehilfe vorenthalten wird. Moral Distress kann zu Burnout, emotionaler Erschöpfung und Berufsausstieg führen. Ethische Fallbesprechungen, Supervisionsangebote und eine offene Teamkultur sind wichtige Schutzfaktoren.
Nicht alles, was medizinisch möglich ist, ist auch ethisch geboten. Die Kunst liegt darin, das Richtige zum richtigen Zeitpunkt zu tun oder zu lassen.
Selbstcheck
Kann ich die vier bioethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress benennen und auf eine konkrete Patientensituation anwenden?
Kenne ich die rechtlichen Grundlagen der Patientenverfügung in Deutschland (§ 1827 BGB)?
Weiß ich, wie der mutmaßliche Patientenwille ermittelt wird, wenn keine Patientenverfügung vorliegt?
Kann ich den Unterschied zwischen Therapiezieländerung und aktiver Sterbehilfe erklären?
Weiß ich, wie eine ethische Fallbesprechung abläuft und wie ich sie anregen kann?
Erkenne ich Moral Distress bei mir selbst und meinen Kolleginnen und Kollegen?
Bin ich in der Lage, Angehörige einfühlsam über eine Therapiezieländerung zu informieren?
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Nächster Schritt: Fortbildung
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