🫀Intensivpflege14 Min
Beatmungsmanagement und Weaning auf der Intensivstation
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Aus der Praxis
Frau Albrecht, 58 Jahre, liegt mit einer schweren Urosepsis auf der Intensivstation. Trotz Volumengabe von 2000 ml kristalloider Lösung bleibt der mittlere arterielle Druck (MAP) bei 58 mmHg. Der Zentralvenendruck (ZVD) liegt bei 12 mmHg. Die Frage, ob weitere Flüssigkeit gegeben oder ein Vasopressor gestartet werden soll, erfordert eine differenzierte hämodynamische Einschätzung.
Grundlagen des hämodynamischen Monitorings
Hämodynamisches Monitoring umfasst die kontinuierliche oder intermittierende Überwachung der Kreislaufparameter, um die Organperfusion sicherzustellen und therapeutische Entscheidungen evidenzbasiert zu treffen. Auf der Intensivstation ist die Kreislaufinstabilität eine der häufigsten Herausforderungen. Die richtige Interpretation der Monitoringdaten entscheidet darüber, ob ein Patient Volumen, Vasopressoren, Inotropika oder eine Kombination benötigt. Pflegefachpersonen am Bett sind die ersten, die Veränderungen der Monitoringparameter bemerken, und ihre Einschätzung ist für das interprofessionelle Team von großer Bedeutung.
Die Bandbreite des hämodynamischen Monitorings reicht von einfachen nichtinvasiven Methoden (Blutdruck, Herzfrequenz, Rekapillarisierungszeit) bis zu hochinvasiven Verfahren (Pulmonalarterienkatheter). Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und den klinischen Fragestellungen. Ein zentrales Prinzip lautet: Kein Monitoringparameter ist isoliert aussagekräftig. Erst die Integration mehrerer Parameter ergibt ein vollständiges Bild.
Invasive und nichtinvasive Monitoringverfahren
Arterielle Druckmessung
Über einen arteriellen Katheter (meist A. radialis) wird der Blutdruck kontinuierlich als Kurve dargestellt. Der systolische, diastolische und mittlere arterielle Druck (MAP) werden in Echtzeit angezeigt. Der MAP ist der wichtigste Parameter für die Organperfusion. Ein Zielwert von mindestens 65 mmHg wird bei Sepsis angestrebt. Die Kurvenform gibt zusätzlich Hinweise auf Volumenstatus und Klappenfunktion.
Zentralvenöser Druck (ZVD)
Gemessen über einen zentralvenösen Katheter (ZVK). Der ZVD spiegelt den Füllungsdruck des rechten Vorhofs wider. Ein einzelner ZVD-Wert hat nur begrenzte Aussagekraft über den Volumenstatus. Aussagekräftiger ist der Trend: Steigt der ZVD bei Volumengabe, ohne dass sich der MAP verbessert, deutet dies auf eine fehlende Volumenreagibilität hin.
PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output)
Erweitertes hämodynamisches Monitoring über Thermodilution und Pulskonturanalyse. PiCCO liefert das Herzzeitvolumen (HZV), den systemischen Gefäßwiderstand (SVR), das extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) und den globalen enddiastolischen Volumenindex (GEDI). Diese Parameter erlauben eine differenzierte Therapiesteuerung bei komplexer Kreislaufinstabilität.
Pulmonalarterienkatheter (PAC / Swan-Ganz)
Der Goldstandard zur Messung des Herzzeitvolumens, des pulmonalarteriellen Drucks und des pulmonalkapillären Verschlussdrucks (PCWP). Aufgrund der Invasivität und potenzieller Komplikationen wird der PAC heute seltener eingesetzt. Indikationen sind schwere kardiale Dysfunktion und therapierefraktärer Schock.
Volumenreagibilität: SVV und PPV
Eine der wichtigsten klinischen Fragen beim kreislaufinstabilen Patienten lautet: Wird der Patient von weiterer Volumengabe profitieren? Statische Parameter wie der ZVD beantworten diese Frage nur unzureichend. Dynamische Parameter wie die Schlagvolumenvariation (SVV) und die Pulsdruckvariation (PPV) sind hier deutlich überlegen. SVV und PPV messen die atemzyklusabhängigen Schwankungen des Schlagvolumens bzw. des Pulsdrucks. Werte über 12 bis 13 Prozent sprechen für eine hohe Volumenreagibilität: Der Patient wird auf Volumengabe mit einem Anstieg des Herzzeitvolumens reagieren. Werte unter 10 Prozent deuten darauf hin, dass weitere Volumengabe keinen hämodynamischen Nutzen bringt und möglicherweise schadet.
Voraussetzung für die Validität von SVV und PPV ist eine kontrollierte oder assistierte Beatmung mit einem Tidalvolumen von mindestens 8 ml/kg, ein Sinusrhythmus und ein geschlossener Thorax. Bei Spontanatmung, Herzrhythmusstörungen oder offenem Thorax sind diese Parameter nicht verwertbar. In diesen Fällen kann ein passiver Beinhebungstest (Passive Leg Raising, PLR) als Alternative eingesetzt werden: Wird das Herzzeitvolumen durch das Anheben der Beine um mehr als 10 Prozent gesteigert, ist von einer Volumenreagibilität auszugehen.
Monitoring ersetzt kein klinisches Denken. Ein Monitor zeigt Zahlen, aber die klinische Integration bleibt Aufgabe des Behandlungsteams.
Selbstcheck
Kann ich die arterielle Druckkurve interpretieren und pathologische Veränderungen erkennen?
Verstehe ich die Limitationen des ZVD als alleiniger Parameter für den Volumenstatus?
Kenne ich die Parameter des PiCCO-Systems und deren klinische Bedeutung?
Kann ich SVV und PPV erklären und weiß, unter welchen Voraussetzungen sie valide sind?
Bin ich in der Lage, einen Passive-Leg-Raising-Test korrekt durchzuführen und zu interpretieren?
Kann ich im interprofessionellen Team eine differenzierte Einschätzung der hämodynamischen Situation formulieren?
Kenne ich den Unterschied zwischen Vorlast, Nachlast und Kontraktilität und deren Einfluss auf das Herzzeitvolumen?
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Nächster Schritt: Fortbildung
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