🫀Intensivpflege14 Min
Beatmungsmanagement und Weaning auf der Intensivstation
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Aus der Praxis
Herr Meier, 72 Jahre, wurde gestern nach einer Hüft-TEP-Operation auf die Intensivstation verlegt. Gegen 22 Uhr wird er plötzlich unruhig, zieht an seinen Zugängen und ruft nach seiner verstorbenen Mutter. Er ist desorientiert, ängstlich und lässt sich kaum beruhigen. Die Nachtschwester vermutet zunächst eine Verschlechterung der Grunderkrankung, bevor sie an ein Delir denkt.
Was ist ein Delir?
Das Delir ist eine akute, potenziell reversible Organdysfunktion des Gehirns, die auf der Intensivstation bei bis zu 80 Prozent der beatmeten Patienten auftritt. Es ist gekennzeichnet durch eine akute Bewusstseinsstörung mit Aufmerksamkeitsdefizit, die fluktuierend verläuft und sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelt. Das Delir ist keine harmlose Begleiterscheinung des Intensivaufenthalts: Es verlängert die Liegezeit, erhöht die Mortalität und kann zu langfristigen kognitiven Einschränkungen führen (Post-Intensive-Care- Syndrom). Die frühzeitige Erkennung und Prävention des Delirs gehört zu den wichtigsten pflegerischen Aufgaben auf der Intensivstation.
Delirium-Subtypen
Hyperaktives Delir
Der Patient ist agitiert, unruhig, zieht an Zugängen und Drainagen, ist desorientiert und zeigt gesteigerte psychomotorische Aktivität. Dieser Subtyp fällt schnell auf und wird daher häufiger erkannt. Er macht jedoch nur etwa 5 Prozent aller Delirien aus.
Hypoaktives Delir
Der Patient ist ruhig, apathisch, verlangsamt und wirkt schläfrig oder in sich gekehrt. Dieses Delir wird häufig übersehen, da der Patient nicht 'stört'. Es macht etwa 45 Prozent aller Delirien aus und hat die schlechteste Prognose, weil es oft spät erkannt und behandelt wird.
Gemischtes Delir
Der Patient wechselt zwischen hyper- und hypoaktiven Phasen. Phasen der Agitation folgen Phasen der Apathie, oft im Tagesverlauf wechselnd. Dieser Subtyp macht etwa 50 Prozent aller Delirien aus und erfordert eine engmaschige, regelmäßige Einschätzung.
Screening und Diagnostik
Die CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) ist das validierte Standardinstrument zur Delir-Erkennung auf der Intensivstation. Es ist in wenigen Minuten durchführbar und erfordert keine verbale Mitarbeit des Patienten, was es auch bei beatmeten Patienten einsetzbar macht. Die CAM-ICU prüft vier Merkmale: (1) akuter Beginn oder fluktuierender Verlauf, (2) Aufmerksamkeitsstörung, (3) unorganisiertes Denken, (4) veränderte Bewusstseinslage. Ein Delir liegt vor, wenn Merkmal 1 und 2 positiv sind und zusätzlich Merkmal 3 oder 4 zutrifft.
Voraussetzung für die CAM-ICU ist die Bestimmung des Sedierungsgrades mit der RASS-Skala (Richmond Agitation-Sedation Scale). Die RASS reicht von -5 (nicht erweckbar) über 0 (wach und ruhig) bis +4 (kämpferisch). Die CAM-ICU wird nur durchgeführt, wenn der RASS-Wert mindestens -3 beträgt, da bei tieferer Sedierung keine valide Beurteilung möglich ist. Das Screening sollte mindestens einmal pro Schicht erfolgen, bei Risikopatienten häufiger.
Das ABCDEF-Bündel zur Delirprävention
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A: Assess, Prevent, and Manage Pain
Systematische Schmerzerfassung und adäquate Schmerztherapie sind die Grundlage der Delirprävention. Unbehandelte Schmerzen sind ein starker Risikofaktor für die Entwicklung eines Delirs. Validierte Instrumente wie die BPS (Behavioral Pain Scale) oder die NRS werden regelmäßig eingesetzt.
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B: Both Spontaneous Awakening and Breathing Trials
Tägliche Sedierungspausen (SAT) und Spontanatmungsversuche (SBT) werden koordiniert durchgeführt. Die Reduktion der Sedierung verkürzt die Beatmungsdauer und reduziert das Delirrisiko. Die pflegerische Beobachtung während der Aufwachphase ist entscheidend.
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C: Choice of Analgesia and Sedation
Bevorzugung von Analgesie vor Sedierung (Analgesia-first-Approach). Wenn Sedierung notwendig ist, werden kurzwirksame Substanzen bevorzugt. Benzodiazepine sind als unabhängiger Risikofaktor für Delir identifiziert und sollten vermieden werden. Ziel ist eine leichte Sedierung (RASS 0 bis -1).
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D: Delirium Assessment and Management
Regelmäßiges Delirscreening mit CAM-ICU, mindestens einmal pro Schicht. Bei positivem Screening: Ursachensuche (Infektion, Elektrolytstörung, Medikamentennebenwirkung, Harnverhalt, Obstipation). Nichtpharmakologische Maßnahmen haben Vorrang: Orientierungshilfen, Brille, Hörgerät, Tag-Nacht-Rhythmus, Angehörigenpräsenz.
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E: Early Mobility and Exercise
Frühmobilisation beginnt, sobald der Patient hämodynamisch stabil und ausreichend wach ist. Bereits passive Mobilisation im Bett, Sitzen an der Bettkante oder Transfers in den Stuhl reduzieren das Delirrisiko und verkürzen die Liegezeit. Die Mobilisation erfordert eine enge Koordination zwischen Pflege, Physiotherapie und ärztlichem Dienst.
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F: Family Engagement and Empowerment
Angehörige werden aktiv in die Delirprävention einbezogen. Vertraute Stimmen, persönliche Gegenstände, Fotos und gemeinsame Rituale können den Patienten orientieren und beruhigen. Flexible Besuchszeiten und eine gute Angehörigenkommunikation sind Teil des Präventionskonzepts.
Das Delir ist keine unvermeidliche Folge des Intensivaufenthalts. Es ist eine Organdysfunktion, die wir erkennen, vorbeugen und behandeln können und müssen.
Selbstcheck
Kann ich die drei Delir-Subtypen unterscheiden und weiß, warum das hypoaktive Delir besonders gefährlich ist?
Bin ich in der Lage, die CAM-ICU korrekt durchzuführen und das Ergebnis zu dokumentieren?
Kenne ich die RASS-Skala und weiß, ab welchem Wert eine CAM-ICU-Beurteilung möglich ist?
Kann ich die sechs Komponenten des ABCDEF-Bündels benennen und in meinem Pflegealltag umsetzen?
Weiß ich, welche Medikamente das Delirrisiko erhöhen und welche Alternativen es gibt?
Kenne ich mindestens fünf nichtpharmakologische Maßnahmen zur Delirprävention?
Beziehe ich Angehörige aktiv in die Delirprävention ein?
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Nächster Schritt: Fortbildung
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