Sie kennen Frau Brinkmann aus der Beispielsituation: 78 Jahre, zierlich, nach ihrer Hüftprothese entwickelte sie am zweiten Abend ein Delir, das früh erkannt und gut behandelt wurde. Jetzt die Fortsetzung: In der Nacht kommt es zu einer Nachblutung, Frau Brinkmann muss erneut in den OP und liegt anschließend beatmet und sediert auf Ihrer Intensivstation. Alles, was Sie über das Delir wissen, gilt hier weiter, und gleichzeitig ändern sich die Spielregeln: Ihre Patientin kann nicht mehr erzählen, wo sie ist und was sie erlebt. Die Umgebung ist laut, hell und ohne Tag und Nacht. Genau deshalb ist das Delir auf der Intensivstation so häufig, wird so oft übersehen und ist so sehr ein Pflegethema.
Auf der Intensivstation treffen die stärksten Delir-Auslöser gebündelt aufeinander: schwere Erkrankung und Operation, Schmerzen, sedierende Medikamente, Beatmung, Immobilität, invasive Zugänge, Infektionen, dazu Lärm, Licht, ständige Weckreize und der Verlust jeder vertrauten Orientierung. Beatmete Patientinnen und Patienten trifft es besonders häufig. Für die Betroffenen ist das Delir kein harmloser Nebenschauplatz: Es verlängert Beatmung und Aufenthalt, erhöht das Risiko für bleibende kognitive Folgen und die Sterblichkeit. Die gute Nachricht bleibt dieselbe wie auf der Normalstation: Ein großer Teil der Auslöser liegt im direkten Einflussbereich der Pflege.
Auf der Intensivstation gilt der Grundsatz doppelt: Das Delir ist ein Symptom, kein Schicksal. Wer Risiko senkt, Screening ernst nimmt und Ursachen sucht, verändert den Verlauf, und die meisten dieser Hebel bedient die Pflege.
Bevor Sie auf der Intensivstation über ein Delir urteilen können, brauchen Sie eine gemeinsame Sprache für die Wachheit. Die Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) beschreibt den Zustand von +4 (streitlustig, gewalttätig) über 0 (wach und ruhig) bis -5 (nicht erweckbar). Angestrebt wird bei den meisten Patientinnen und Patienten ein leichter Bereich um 0 bis -2, tief sediert nur, wenn es medizinisch nötig ist.
Die RASS ist der Türsteher des Delir-Screenings: Bei RASS -4 und -5 ist keine Delir-Beurteilung möglich, die Patientin ist schlicht nicht erweckbar. Ab RASS -3 und wacher kann und soll gescreent werden. Und eine RASS, die vom Ziel abweicht oder stark schwankt, ist selbst schon ein Warnzeichen.
Auf der Normalstation haben Sie Frau Brinkmann Fragen gestellt. Beatmet und mit Tubus kann sie nicht antworten, aber sie kann zuhören, nicken und Ihre Hand drücken. Genau darauf baut das CAM-ICU, das Delir-Screening für die Intensivstation. Es prüft vier Merkmale:
Das Ergebnis: Ein Delir liegt vor, wenn Merkmal 1 UND Merkmal 2 positiv sind, zusammen mit Merkmal 3 ODER Merkmal 4. Dokumentiert wird das Ergebnis mindestens einmal pro Schicht und immer bei Zustandsänderung.
Zu schnelles Buchstabieren, Testen bei RASS -4/-5, fehlende Brille oder fehlendes Hörgerät, Testen mitten in Lärm und Unruhe, und das Verwechseln von "kann nicht antworten" mit "ist nicht aufmerksam". Erst die Voraussetzungen schaffen, dann testen, sonst produziert das Screening falsche Ergebnisse.
Aus der Beispielsituation wissen Sie: Das stille, hypoaktive Delir wird am häufigsten übersehen. Auf der Intensivstation verschärft sich das dramatisch, denn eine ruhige, zurückgezogene Patientin fällt zwischen Alarmen und Notfällen niemandem auf, und Ruhe wird schnell als "gut sediert" fehlgedeutet. Genau deshalb ist das strukturierte Screening pro Schicht keine Bürokratie, sondern die einzige verlässliche Chance, das hypoaktive Delir zu fangen. Frau Brinkmann, die am Vormittag nach Sedierungspause still an die Decke starrt und beim Buchstaben-Test viermal danebengreift, hat kein "gutes Aufwachen", sie hat mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Delir.
Die wirksamste Delir-Strategie der Intensivmedizin ist kein einzelnes Medikament, sondern ein Bündel aus sechs Bausteinen, das international als ABCDEF-Bündel bekannt ist. Es zeigt wie kaum etwas anderes, dass Delirprävention Teamarbeit mit starker Pflegerolle ist:
| Baustein | Bedeutung | Ihre Rolle als Pflege |
|---|---|---|
| A Assess pain | Schmerz systematisch erfassen und behandeln | Schmerz auch beim nicht sprechfähigen Menschen einschätzen (Verhalten, Mimik), konsequent dokumentieren, Bedarfsgabe einfordern |
| B Both awakening and breathing trials | Tägliche Aufwach- und Spontanatmungsversuche | Sedierungspausen mit vorbereiten, beobachten, dokumentieren |
| C Choice of sedation | So wach wie möglich, so tief wie nötig | RASS-Ziel kennen, Abweichungen melden, Übersedierung hinterfragen |
| D Delirium monitoring | Delir strukturiert screenen und managen | CAM-ICU pro Schicht, Ergebnis kommunizieren, Ursachensuche anstoßen |
| E Early mobility | Frühmobilisation | Vom passiven Durchbewegen bis zur Bettkante, jeden Tag ein Schritt mehr |
| F Family engagement | Familie einbeziehen | Angehörige als Reorientierungshilfe gewinnen: vertraute Stimme, Fotos, Besuche begleiten |
Auch auf der Intensivstation gilt die Reihenfolge aus der Beispielsituation: Erst die Ursache finden und beheben, dann nichtmedikamentische Maßnahmen, Medikamente nur zurückhaltend, zielgerichtet und nach ärztlicher Anordnung. Beruhigungsmittel können ein Delir verschleiern oder verlängern, und jede zusätzliche sedierende Substanz verschiebt die RASS weiter weg vom wachen Patienten. Ihre Aufgabe als Pflege: Wirkung und Nebenwirkung engmaschig beobachten, dokumentieren und rückmelden.