Frau Brinkmann, 78 Jahre, ist nach einem Sturz im Bad mit einer Oberschenkelhalsfraktur ins Krankenhaus gekommen. Wegen ihrer bekannten Herzschwäche und der Kreislaufbelastung durch die Operation liegt sie jetzt auf der Intensivstation, frisch mit einer künstlichen Hüfte versorgt. An ihrem Bett sehen Sie mehrere Zugänge: einen zentralen Venenkatheter am Hals, eine arterielle Kanüle am Handgelenk und einen Blasenkatheter. Jeder dieser Zugänge hilft ihr und ist zugleich eine Eintrittspforte für Keime. In diesem Handout gehen Sie den Weg von der Diagnose über die operative Versorgung bis zum sicheren Umgang mit den Zugängen. Frau Brinkmann begleitet Sie dabei durch jeden Abschnitt.
Die Oberschenkelhalsfraktur, kurz OSH-Fraktur, ist ein Bruch des Schenkelhalses, also des schmalen Knochenabschnitts zwischen dem Hüftkopf und den beiden Rollhügeln am oberen Ende des Oberschenkelknochens. Sie gehört zu den häufigsten Frakturen im höheren Lebensalter. Der typische Hergang ist genau der von Frau Brinkmann: ein Sturz aus dem Stand auf die Hüfte bei einem Knochen, der durch Osteoporose vorgeschwächt ist. Schon eine geringe Krafteinwirkung genügt dann.
Der Hüftkopf wird von feinen Gefäßen versorgt, die entlang des Schenkelhalses ziehen. Bei einem verschobenen Bruch können diese Gefäße einreißen, sodass der Hüftkopf abzusterben droht. Diese sogenannte Hüftkopfnekrose ist der Grund, warum verschobene Schenkelhalsfrakturen bei älteren Menschen meist nicht verschraubt, sondern durch ein künstliches Gelenk ersetzt werden.
Eine Oberschenkelhalsfraktur wird meist rasch operiert, oft schon innerhalb von 24 bis 48 Stunden. Der Grund ist nicht die Eile am Knochen selbst, sondern die Gefahr der Immobilität. Wer lange liegt, riskiert Lungenentzündung, Thrombose, Druckgeschwüre und Muskelabbau. Gerade bei einem hochbetagten Menschen wie Frau Brinkmann ist die frühe Mobilisierung lebenswichtig.
Grundsätzlich stehen zwei Wege offen. Bei jungen Menschen mit einem stabilen, nicht verschobenen Bruch kann der Knochen erhalten und mit Schrauben oder einer dynamischen Hüftschraube fixiert werden. Das nennt man Osteosynthese. Bei älteren Menschen mit verschobenem Bruch und vorgeschädigtem Knochen wird der Gelenkanteil ersetzt. Frau Brinkmann hat eine Hüftendoprothese erhalten, also ein künstliches Hüftgelenk.
Für die Verankerung der Prothese im Knochen gibt es zwei Verfahren. Die Wahl hängt vor allem von der Knochenqualität und vom Lebensalter ab.
| Merkmal | Zementierte Prothese | Zementfreie Prothese |
|---|---|---|
| Verankerung | mit Knochenzement, der den Spalt zwischen Prothese und Knochen ausfüllt | Press-fit, der Knochen wächst in die raue oder poröse Oberfläche ein |
| Belastbarkeit | sofort voll belastbar | zunächst schonende Belastung, bis der Knochen eingewachsen ist |
| Geeignet für | älteren, weichen osteoporotischen Knochen | jüngeren, festen Knochen mit guter Qualität |
| Besonderheit | Blutdruckabfall und Sauerstoffmangel beim Einbringen des Zements möglich | Gefahr einer periprothetischen Fraktur beim Einschlagen der Prothese |
Bei Frau Brinkmann mit ihrer Osteoporose ist die zementierte Prothese die naheliegende Wahl. Sie ist sofort voll belastbar, was die frühe Mobilisierung erlaubt und das Risiko von Immobilitätsfolgen senkt.
Während der Knochenzement in den Markraum eingebracht wird, kann es kurzzeitig zu einem Blutdruckabfall, Sauerstoffmangel und im schlimmsten Fall zu einer Kreislaufinstabilität kommen. Bei herzvorbelasteten Menschen wie Frau Brinkmann überwacht das Team diesen Moment besonders eng und hält die Kreislaufwerte im Blick.
In den ersten Stunden und Tagen nach der Operation richtet sich die Aufmerksamkeit auf typische frühe Komplikationen:
Ein stilles, gefährliches Warnzeichen ist das Kompartmentsyndrom. Nach einer Blutung oder Schwellung steigt der Druck in einer festen Muskelloge so stark an, dass die Durchblutung des Muskels gedrosselt wird. Das Frühzeichen ist ein unverhältnismäßig starker Schmerz, der sich bei passiver Dehnung des Muskels verstärkt, dazu kommen pralle Spannung, Blässe und ein Kribbeln. Ein fehlender Puls ist ein Spätzeichen, dann ist das Gewebe oft schon geschädigt. Verlassen Sie sich also nie auf den Puls allein. Bei Verdacht gilt: sofort melden, denn das Kompartmentsyndrom ist ein chirurgischer Notfall und kann eine operative Entlastung durch eine Fasziotomie erfordern.
Auf der Intensivstation braucht Frau Brinkmann mehrere invasive Zugänge zugleich. Invasiv bedeutet, dass sie in den Körper hineinreichen. Sie erlauben eine engmaschige Überwachung und eine sichere Therapie, verlangen aber einen sorgfältigen und hygienischen Umgang.
Der zentrale Venenkatheter ist ein dünner, mehrlumiger Schlauch, dessen Spitze in einer großen, herznahen Vene liegt, meist in der oberen Hohlvene. Angelegt wird er über die Vene am Hals, unter dem Schlüsselbein oder in der Leiste. Über den ZVK laufen Kreislaufmedikamente wie Katecholamine, hochkonzentrierte Infusionen und die parenterale Ernährung, die eine kleine periphere Vene reizen würden. Außerdem lässt sich über ihn der zentrale Venendruck messen. Nach der Anlage wird die Lage kontrolliert, bei einem Zugang über Hals oder Schlüsselbein per Röntgenbild, bevor der Katheter freigegeben wird. Gefürchtet ist die katheterassoziierte Blutstrominfektion, im Fachjargon CLABSI.
Die arterielle Kanüle liegt nicht in einer Vene, sondern in einer Arterie, meist der Speichenarterie am Handgelenk. Sie erfüllt zwei Aufgaben. Sie misst den Blutdruck fortlaufend Schlag für Schlag als Kurve in Echtzeit. Außerdem erlaubt sie wiederholte arterielle Blutgasanalysen, ohne dass jedes Mal neu gestochen werden muss.
Über die arterielle Kanüle wird niemals ein Medikament gegeben. Eine versehentliche arterielle Injektion kann zu schweren Gewebeschäden bis zum Absterben der Hand führen. Die arterielle Kanüle wird darum deutlich in Rot gekennzeichnet und klar von den venösen Zugängen getrennt gehalten. Achten Sie zusätzlich auf eine sichere Konnektion, denn eine Diskonnektion an der Arterie führt zu einem raschen Blutverlust.
Der Blasenkatheter leitet den Urin aus der Blase ab. Auf der Intensivstation dient er vor allem der genauen Bilanzierung. Oft wird die Ausscheidung stündlich gemessen, um die Nierenfunktion und den Flüssigkeitshaushalt zu beurteilen. Es gibt zwei Wege:
Der Halteballon des Blasenkatheters wird ausschließlich mit Aqua dest., also destilliertem Wasser, blockiert. Kochsalzlösung ist dafür nicht geeignet, weil die Salzkristalle das feine Ballonventil verstopfen können, sodass sich der Ballon später nicht mehr entleeren lässt und der Katheter nicht mehr sicher zu entfernen ist.
Jeder Zugang ist eine Eintrittspforte für Keime. Zwei katheterassoziierte Infektionen stehen im Mittelpunkt:
Beide sind häufig, verlängern den Aufenthalt und sind für schwer kranke Menschen lebensbedrohlich. Der wirksamste Schutz ist die Vermeidung, nicht die Behandlung.
Ein Bündel ist eine kleine Gruppe von Maßnahmen, die zusammen und konsequent angewendet werden. Für den ZVK umfasst das Bündel im Kern:
Beim Blasenkatheter schützt ein geschlossenes Ableitungssystem, das nicht unnötig geöffnet wird. Der Urinbeutel hängt immer unterhalb des Blasenniveaus, damit kein Urin zurückläuft, aber nicht auf dem Boden. Für alle Zugänge gilt dieselbe Kernfrage, die im Team täglich gestellt wird: Braucht Frau Brinkmann diesen Zugang heute noch? Jeder zusätzliche Tag mit Katheter erhöht das Infektionsrisiko. Deshalb wird jeder Zugang so früh wie möglich entfernt. Eine sichere Fixierung schützt zusätzlich davor, dass ein Katheter durch Zug verrutscht oder herausgezogen wird und dabei Gewebe verletzt oder eine Infektion begünstigt.